各級醫保、財政部門按照黨中央、國務院決策部署,經過5年的不懈努力,使基本醫療保險參保人員在跨省聯網定點醫療機構住院都可以實現直接結算。門診費用跨省直接結算在長三角、京津冀、西南5省(區、市)率先探索的基礎上,新增山西等15個試點省份。為貫徹落實2021年《政府工作報告》重點任務和《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》(國辦發〔2020〕35號)要求,解決人民群眾在跨省異地就醫結算中的“急難愁盼”問題,加快推進門診費用跨省直接結算,2021年4月,國家醫保局會同財政部印發了《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》(醫保發〔2021〕27號,以下簡稱《通知》),對下一階段落實門診費用跨省直接結算工作進行了安排部署。

一、明確工作目標?!锻ㄖ访鞔_了未來兩年推進門診費用跨省直接結算的工作目標,即2021年底前,各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯網醫療機構,各統籌地區基本實現普通門診費用跨省直接結算;對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病,每個省份至少有一個統籌地區實現相關治療費用跨省直接結算;2022年底前,每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務;基本實現上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋,推進其他門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算或線上零星報銷。

二、提出七項重點工作。一是擴大普通門診費用跨省直接結算覆蓋范圍。目前,29個省份的219個統籌地區啟動了普通門診費用跨省直接結算。2021年底前所有省份、所有統籌地區作為參保地和就醫地雙向開通,符合條件的職工醫保和城鄉居民醫保參保人員能夠在聯網定點醫療機構實現普通門診費用跨省直接結算。二是積極推進門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。國家醫保局重點推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算。三是全力推進定點醫藥機構聯網工作。加強定點醫療機構協議管理,新增定點醫療機構應同步提供門診費用跨省直接結算服務。按照合理布局、分步納入的原則,重點加大異地就醫需求量大、流動人口相對集中地區聯網定點醫療機構擴圍力度。四是持續優化異地就醫備案線上服務。目前,北京、山西等22個省(區、市)的199個統籌地區依托國家異地就醫備案小程序和國家醫保服務平臺APP提供快速備案服務;天津、浙江6個省市的22個統籌地區實現了自助備案。在此基礎上,今年9月底前,全國所有統籌地區依托國家醫保服務平臺提供統一的線上備案服務。五是確??缡≈苯咏Y算信息系統升級改造到位并平穩運行。隨著各地系統升級改造到位,平臺將支持醫保電子憑證、身份證、社會保障卡等多種就醫介質直接結算。六是強化跨省異地就醫結算業務協同高效。根據門診結算時效強等特點,要求各地充分利用跨省異地就醫業務協同管理機制,加強就醫地與參保地間信息溝通,做好基金監管、費用協查、零星報銷等業務協同。七是加強異地就醫費用跨省直接結算預付金和清算資金管理。為了提高跨省異地就醫資金撥付辦理效率,進一步明確了跨省異地就醫費用申報、結算和清算的時限要求,并對省級醫保部門、財政部門按期完成年度預付金額度調整、預付金緊急調增和月度清算資金撥付等工作提出明確要求。

三、對地方落實提出了要求?!锻ㄖ芬蟾骷夅t保部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為本單位年度重點工作任務;要統籌“十四五”時期醫療保障制度改革和制度運行,注重各項改革協調推進;要建立省內專項工作督導臺賬,定期調度,確保按時保質完成任務。

附件:普通門診費用跨省直接結算攻略

鏈接:國家醫保局 財政部關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知

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