一、制定出臺《指導意見》的背景

國家醫保局成立以來,大力推進藥品目錄管理改革,建立健全目錄動態調整機制,醫保藥品目錄調整周期從原來的最長8年大幅縮短至每年1次,甚至一些新藥上市當年就被納入醫保藥品目錄。醫保目錄準入頻率大幅加快,而醫療機構藥品準入的模式尚未明顯變化。改革前,大部分藥品上市后都是“先進醫院,后進醫?!?,藥品有足夠的時間經歷市場推廣、臨床使用經驗積累、臨床專家認可、廣泛使用這一過程。改革后,變成了“先進醫保,再進醫院”,對醫療機構快速準入和臨床醫生短期內廣泛使用提出了更高的要求??陀^上講,部分談判藥品出現“進院難”現象,在一定程度上是深化醫保藥品目錄管理改革的結果。

為破解“進院難”,擬將定點零售藥店納入談判藥品供應保障范圍,與定點醫療機構一起,形成談判藥品報銷的“雙通道”,努力提升藥品可及性。

二、《指導意見》的主要內容

按照嚴格管理、保證供應、待遇適度、規范使用、強化監管的思路,《指導意見》包含7方面的內容:一是分類管理,提升供應保障水平。對談判藥品進行分類管理,重點將臨床價值高、需求迫切、費用高的藥品納入“雙通道”管理。二是明確藥店遴選程序,動態調整。明確定點零售藥店遴選的原則和程序,適度競爭、有進有出。三是規范使用,確保安全。主要從確保藥品質量安全、臨床合理使用等角度提出要求。四是完善支付政策,確保適宜的保障水平。確保藥品得到合理支付,減輕患者負擔。五是優化經辦管理服務,提升群眾獲得感。推動“雙通道”藥品直接結算等政策措施,為患者提供便捷服務。六是強化監管、防范風險。加強用藥全過程監管,防范基金風險,確?;鸢踩?。七是加強領導,扎實推進?!半p通道”是一項全新的政策安排,涉及報銷渠道和政策的調整,需要加強組織領導,并做好與相關政策的銜接。

三、確定“雙通道”管理藥品范圍時考慮的主要因素

納入“雙通道”管理藥品范圍,原則上由省級醫保行政部門按程序確定。要綜合考慮本地區經濟發展水平、醫?;鸪惺苣芰突颊哂盟幮枨蟮确矫娴囊蛩?,對談判藥品實施分類管理,對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種,要及時納入“雙通道”藥品管理范圍?!半p通道”藥品可根據情況變化定期進行調整。

四、“雙通道”管理機制的建立,對定點零售藥店提出的新要求

與普通定點零售藥店相比,對符合納入“雙通道”管理的定點零售藥店提出了更高的要求。一是信息化方面。定點零售藥店要與醫保信息平臺、電子處方流轉平臺等對接,確保藥品、醫保支付等方面信息全面、準確、及時溝通。二是藥品管理方面。部分談判藥品對儲存有特殊要求,定點零售藥店需建立符合要求的儲存、配送體系,確保藥品質量安全。同時,配備專業人才對患者合理用藥進行指導,確保臨床用藥安全。三是醫?;鸨O管方面。定點零售藥店應采取更加嚴格的措施,對患者身份進行核實,確?!疤幏交颊摺焙汀皩嶋H用藥患者”一致,堵塞“欺詐騙?!甭┒?,確?;鸢踩?。

五、雙通道”管理機制建立后,在談判藥品的醫保支付管理方面作出的調整

(一)統一支付政策

對于納入“雙通道”管理的藥品,在定點醫療機構和定點零售藥店施行統一的支付政策,保障患者合理待遇。對使用周期較長、療程費用較高的談判藥品,可探索建立單獨的藥品保障機制。各地醫保部門將根據基金承受能力、住院補償水平等情況,確定適宜的保障水平。

(二)強化基金監管

“雙通道”機制的建立,將原來藥品院內管理的一部分職能轉移至院外,管理環節明顯增多,對基金安全風險管控提出了新的挑戰。以處方流轉中心為核心,連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店,落實“定機構、定醫師、可追溯”等要求,實現患者用藥行為全過程監管。完善細化醫保用藥審核規則,引入智能監控,嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫保資金的行為。加強“雙通道”用藥費用和基金支出常規分析和監測,及時調整完善監管政策措施,確?;鸢踩?。

(三)優化經辦管理服務

“讓信息多跑路,患者少跑路”,整合基本醫保、大病保險、醫療救助服務,大力推進“雙通道”一站式結算。在有效管控風險的基礎上,探索推進將“雙通道”談判藥品納入異地就醫直接結算范圍。

六、在破解談判藥品“進院難”方面,除建立“雙通道”管理機制外,國家醫保局開展的主要工作

(一)建立完善談判藥品落地監測機制,及時掌握落地進展

2020年以來,國家醫保局建立了談判藥品落地情況監測機制,組織各省份定期報送談判藥品的用量、費用和報銷情況等數據,定期分析各地進展,以及落地過程中發現的主要問題,及時向各地通報,推動落地。

(二)加強督促指導,推動談判藥品落地

由分管局領導或司領導帶隊,分別赴北京等7個省份,督導調研談判藥落地的進展和做法,深入了解“進院”方面存在的困難和問題,加強對各地的督促和指導。調度了解32個省級醫保局(含兵團)在推動談判藥品落地方面的做法和成效,梳理總結四川等經驗做法,發揮典型示范和輻射帶動作用。

(三)收集并發布部分談判藥品已配備機構名單,供公眾查詢

近期,國家醫保局組織力量從2020年新增的談判藥品中篩選出首批臨床需求迫切、可替代性不強的19種藥品,安排相關企業報送了已配備的定點醫療機構和定點零售藥店信息,在“國家醫保服務平臺(APP)”中開通公眾查詢渠道,召開媒體發布會向社會公開發布,以方便有需求的參保人員就醫購藥。下一步,國家醫保局將繼續組織企業報送、更新相關信息。

鏈接:國家醫保局 國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見

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